Базисное лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – это патология аутоиммунного характера. Болезнь проявляется после 30 лет у 1% населения планеты, и разрушает суставы. Женщины болеют в 4 раза чаще мужчин.Базисное лечение ревматоидного артрита должно начинаться с появлением первых признаков заболевания. Применение комплекса препаратов и использование физиотерапевтических методик позволяет замедлить течение болезни.

Описание заболевания

Ревматоидный артрит (РА) поражает суставы. Для патологии характерно воспаление запястных и фаланговых участков, плечевые, локтевые, коленные, голеностопные и тазобедренные суставы. Системные поражения приводят к их диструкции.

Точная причина проявления патологии неизвестна. К факторам, которые способствуют прогрессу артрита, причисляют:

  1. генетическая предрасположенность;
  2. вирусные инфекции;
  3. курение.

Заболевание запускает процесс выработки антител. Вначале макрофаги мигрируют в зону поражения синовиальной оболочки. Это становится причиной воспалительных процессов в сосудах. Макрофаги и лимфоциты продуцируют цитокины и хемокины, провоцирующие воспаление суставов. Считается, что системные проявления вызывает высвобождение энзимов и медиаторов воспаления. Это приводит к разрушению суставного хряща. В сложных случаях разрушается и кость.

Клинические проявления начинаются с утренней скованности суставов, потери аппетита и общей слабости. Наибольший прогресс РА отмечается в первый год. Поражённые суставы отекают и становятся чувствительными. Малейшее движение приносит боль. Синовиальная оболочка утолщается, а суставная капсула растягивается и деформируется.

Базисная терапия РА

Их целью является снижение воспалительных процессов, протекающих в синовиальной оболочке. Противовоспалительные препараты могут уменьшить боль и степень скованности. Они не могут изменить течения болезни. Устранить причины РА и обеспечить стойкую ремиссию такие препараты не могут. Их применяют для снятия симптоматики и замедления деструктивных процессов.

Применяемые средства делятся на разные группы.

Препараты первого ряда

Базисными препаратами для лечения ревматоидного артрита являются самые эффективные лекарственные средства. Они оказывают противоопухолевое и цитостатическое воздействие. В группу входят препараты.

  • Метотрексат. Антиметаболит участвует в восстановлении тетрагидрофолиевой кислоты, подавляет дигидрофолатредуктазу. Приём средства тормозит клеточный митоз и репарацию ДНК.
  • Арава (Лефлуномид). Препарат, метаболит лефлуномида А771726, обладает иммуномодулирующими, антипролиферативными, противовоспалительными и иммуносупрессивными способностями.
  • Сульфасалазин. Противовоспалительное средство оказывает иммуносупрессивное воздействие. Особую эффективность препарат демонстрирует в соединительной ткани, уменьшая системное воспаление суставов.

Противопоказаниями к приёму могут быть нарушения в работе печени, выраженная анемия и тромбоцитопения. Не назначаются лекарства первой линии в случае выявления неконтролируемой инфекции или иммунодефицита, почечной недостаточности или гипопротеинемии. Противопоказан приём беременным и кормящим женщинам.

К побочным действиям относят повышение АД, снижение массы тела, повышение КФК, головные боли и головокружения, выпадение волос и аллергические реакции.

Препараты второго ряда

Эти медикаменты назначаются больным ревматоидным артритом в случаях, когда есть противопоказания для приёма препаратов первого ряда. В группу второй линии входят такие лекарства.

  • Кризанол. Иммуномодулирующее лекарственное средство ингибирует гуморальный иммунитет, одновременно стимулируя защитные реакции клеток.
  • Тауредон. Препарат подавляет аутоиммунные процессы путём подавления иммуногенеза и нейтрализации продуктов антител.
  • Плаквенил. Иммуносупрессор оказывает специфическое и неспецифическое воздействие на патологическую выработку аутоиммунных антител.

Эти препараты не используют в терапии ревматоидного артрита, если выявлены заболевания почек или сахарный диабет, декомпенсированный порок сердечной мышцы или милиарный туберкулёз. Базисные средства не применяются после обнаружения поливалентной аллергии и сильного истощения, язвенного колита и печёночной недостаточности.

Среди побочных эффектов приёма лекарств называют нефропатию, проявление дерматитов, стоматитов, анемий. При передозировке меняется состав крови, и появляется белок в моче.

В базисной терапии ревматоидной патологии препараты применяются системно на протяжении 0,5-1,5 года. Улучшение клинической картины наступает через 50-60 дней их приёма.

Симптоматические препараты

Эти средства назначают для снятия симптомов. В группу входят глюкокортикоиды и нестероидные препараты противовоспалительного действия (НПВП). Приоритетным является назначение НПВП, которые снимают боль, и увеличивают степень суставной подвижности. Лекарства блокируют синтез простагландинов (веществ, провоцирующих воспаление). В группу НПВП входят:

  • Целекоксиб;
  • Диклофенак;
  • Лорноксикам;
  • Мовалис;
  • Аркоксиа;
  • Нимесулид;
  • Ибупрофен.

Если использование нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 4-8 недель не даёт результатов, назначаются глюкокортикоиды. Гормональные препараты снимают боли, когда эксудат скапливается в суставной полости. В число препаратов входят:

  • Дексаметазон;
  • Триамцинолон (кеналог);
  • Преднизолон (медопред);
  • Бетаметазон (целестон).

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Источник:
http://clinica-paramita.ru/info/bazisnoe-lechenie-revmatoidnogo-artrita/

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

  • Утомляемость
  • Небольшое повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Похудение.

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

  • Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
  • Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
  • Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

  • лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
  • суставные боли 2 недели и более;
  • пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

В общем и биохимическом анализе крови:

  • анемия,
  • увеличение СОЭ,
  • повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

  • утренняя скованность более 1 часа;
  • артрит 3 и более суставов;
  • артрит суставов кистей;
  • симметричный артрит;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • рентгенологические изменения.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

  • метотрексат,
  • сульфазалазин,
  • D-пеницилламин,
  • аминохинолиновые препараты,
  • циклофосфан,
  • азатиоприн,
  • циклоспорин А (сандиммун),
  • ремикейд (инфликсимаб),
  • энбрел (этанерцепт),
  • лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Читать еще:  Медицинская желчь при артрозе коленного сустава: отзывы

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Источник:
http://yandex.ru/turbo?text=https://health.yandex.ru/diseases/ossa/revmartritis

ВЫ можете нам позвонить: 8 (8452) 98-84-68 или +7-967-500-8468

Базисная терапия системных заболеваний соединительной ткани

Главным средством в лечении аутоимунных заболеваний являются, так называемые базисные препараты. Их название произошло от того, что они воздействуют на основание болезни, ее «базис». Эти препараты вызывают ремиссию и предотвращают или замедляют разрушение суставов, но не являются противовоспалительными препаратами. В настоящее время в качестве базисной терапии используют чаще всего: цитостатики, антималярийные препараты, сульфаниламиды, пеницилламин.

1. Цитостатики.

Цитостатические препараты: метотрексат, арава, азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан), циклоспорин (сандимун, экворал), проспидин и др.

Не стоит пугаться от названия «цитостатики», зная спектр их побочных эффектов: дозы этих препаратов при лечении артритов примерно в 5-20 раз меньше используемых при лечении опухолей! Использование цитостатиков помогает, как минимум, 70-80% больных, побочные явления возможны у 15-20% пациентов и редко бывают тяжелыми. Подбор доз под контролем ревматолога сводит возможность побочных эффектов к минимуму

В течение всего периода терапии цитостатиками необходимо, с помощью лабораторных методов исследования, контролировать показатели общего анализа крови,биохимических анализов и мочи у пациента. Если же пациент легко переносит цитостатическую терапию, можно ждать улучшения самочувствия уже через 2-4 недели после начала лечения.

Метотрексат (методжект) Считается «золотым стандартом» лечения ревматоидного и псориатического артрита, всвязи с его высокой эффективностью, хорошей переносмостью и удобством приема Для базисного лечения ревматоидного артрита метотрексат принимают только 1 раз в неделю. В первый раз выбирают конкретный день недели и с этих пор на протяжении всего курса лечения, метотрексат принимают только в этот день . Доза подбирается постепенно, в зависимости от активности процесса и переносимости препарата Терапевтический эффект обычно проявляется через 2-6 недель от начала приема и достигает максимума обычно за полгода, год. В день приема метотрексата желательно обойтись без употребления НПВП.

Арава (элафра, лефлайд, лефлюнамид) рекомендуется больным, у которых артрит протекает очень активно, и тем, кто плохо переносит метотрексат. Терапевтический эффект обычно проявляется через 4-6 недель от начала приема аравы и может нарастать в течение 4-6 месяцев.

Ремикейд (инфликсимаб) — быстродействующий и довольно эффективный базисный препарат. Его применяют в тех случаях, когда другие базисные препараты не дают должного эффекта.

Ремикейд действует быстрее многих других базисных препаратов.

Однако применять ремикейд надо с очень большой осторожностью. До начала лечения ремикейдом необходимо выявить и пролечить все имеющиеся у пациента инфекции. Если этого не сделать, применение ремикейда может спровоцировать сильнейшее обострение недолеченных инфекционных процессов вплоть до развития сепсиса.

Также, во время лечения ремикейдом рекомендуется применять антиаллергические препараты, чтобы предотвратить возможные аллергические реакции. Стоимость препарата высокая. Лечение проводится только в стационарных условиях

Биологические препараты это одна из новейших групп препаратов для лечения артритов. Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли (ФНО)), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. К ним относится ингибитор ФНО этанерцепт (энбрел), анакинра (кинерет), хумира (адалимубаб), актемра (тоцилизумаб), ритуксимаб (ритуксан, мабтера), оренция (абатацепт).

Все эти препараты были разработаны в течение последнего десятилетия, а на мировом фармацевтическом рынке начали появляться не более пяти лет назад. В связи с этим они ещё весьма дороги. Ещё одним их недостатком является то, что они могут вводиться только в инъекционной форме (подкожно или внутривенно), причем в стационарных условиях, так как процедура проводится от получаса до нескольких часов под контролем специалиста. Поэтому данные препараты пока еще не получили широкого применения. Обычно их применяют в комбинации с метотрексатом или с другим базовым препаратом.

Также необходимо знать, что биологические препараты обычно не комбинируют друг с другом из-за высокой вероятности развития побочных эффектов!

Тофацитиниб – первый пероральный ингибитор янус-киназ в лечении ревматоидного артрита. Высокоэффективный и достаточно безопасный препарат. Однако высокая стоимость препарата не дает возможности говорить о его доступности для широкого круга больных.

Другие цитостатические препараты, такие как азатиоприн (имуран), циклофосфан (эндоксан) и циклоспорин (имуспорин, консупрен, сандимун, экворал) применяются только при неэффективности остальных базисных препаратов.

2. Антималярийные препараты

Антималярийные препараты делагил и плаквенил (иммард)

При очень длительном применении делагил и плаквенил способны влиять на активность ревматоидного процесса. К сожалению, со временем выяснилось, что эти препараты действуют медленно: лечебный эффект развивается спустя полгода — год непрерывного приема лекарства. Эффект незначитеьный по сравнению с другими базисными препаратами. Назначаются обычно при небольшой активности аутоимунного процесса при артритах, а также в при системной красной волчанке, васкулитах. Достоинством является хорошая переносимость и малое количество побочных эффектов.

3. Сульфаниламиды.

Сульфасалазин (салазопирин EN-Табс) — антимикробные препараты, успешно применяемые в базисном лечении недифференцированных артритов , анкилозирующего спондиллита, ревматоидного артрита.

По силе лечебного действия сульфаниламиды совсем немного уступают цитостатикам, вполне сопоставимы по эффективности с метотрексатом и пеницилламином, и явно превосходят по силе действия делагил и плаквенил. Главным преимуществом сульфаниламидов является их хорошая переносимость — при длительном приеме побочные эффекты развиваются только у 10-20% больных. Однако, для достижения лечебного эффекта данной группой препаратов, необходим весьма длительный промежуток времени – около 3-х месяцев, а «пик формы» достигается спустя 6-12 месяцев от начала лечения.

Читать еще:  Лечение подагрического артрита: медикаментозные и народные средства

4. Пеницилламин.

Пеницилламин (купренил ) при артритах обычно назначается в тех случаях, когда терапия цитостатиками не приносит больному облегчения. При системной скеродермии явяется препаратом выбора. Применение купренила при ССД основано в первую очередь на связывании препаратом альдегидных групп коллагена, что приводит к нарушению его биосинтеза и поперечного связывания отдельных молекул

Клинический эффект Купренила при ССД проявляется в первую очередь положительной динамикой кожных поражений — уменьшением плотного отека, индурации и пигментации кожи. Снижается выраженность синдрома Рейно, уменьшаются или исчезают артралгии и миалгии. Отмечается также положительная динамика висцеральных проявлений заболевания .

Однако, следует учитывать, что пеницилламин является довольно токсичным препаратом, который значительно чаще вызывает осложнения — при его применении побочные реакции возникают в 30-40% случаев.

Источник:
http://www.revmatolog-saratov.ru/index.php/lechenie/bazisnaya-terapiya-revmatoidnogo-artrita

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Другие методы терапии

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Диета

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

Источник:
http://www.vkonline.ru/content/view/169585/lechenie-revmatoidnogo-artrita-bazisnaya-terapiya-simptomaticheskaya-i-reabilitaciya

Базисная терапия ревматоидного артрита

Опубликовано Редакция в 10/18/09 • Категории Терапия

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов (около 1% в популяции), имеет неуклонно прогрессирующее, рецидивирующее течение с обострениями и периодически снижающейся активностью, характеризуется прогрессивным синовитом, повреждением суставных хрящей и краевых зон кости [1, 2]. Развитие и прогрессирование патологического процесса в суставах происходит в первые годы болезни, поэтому «окно терапевтических возможностей» небольшое и актуальными являются проблемы ранней диагностики и фармакотерапии этого заболевания [3].

В лечении РА можно выделить три основные вехи. В 1948 году впервые были применены кортикостероиды, у больных и у врачей появилась надежда в успешной терапии этой патологии. В 1985 году были завершены первые исследования, продемонстрировавшие высокую эффективность низких доз метотрексата (один раз в неделю). Конец ХХ столетия ознаменовался прорывом в разработке новых противовоспалительных препаратов, полученных с использованием биотехнологических методов (моноклональных антител).

Для лечения РА используются следующие группы лечебных средств: базисные противовоспалительные препараты (БПВП): синтетические, биологические; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГКС).

Тяжелое прогрессирующее течение, ранняя инвалидизация больных определяют современную стратегию лечения РА и предусматривают как можно более раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в максимально эффективных и переносимых дозах.

Главная цель лечения БПВП — ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни. Ранее культивировалась позиция, что лечение антиревматическмими препаратами «достаточно хорошее», а ремиссия считалась насколько желанной, настолько и малодостижимой. Сегодня считается, что базисная терапия способна затормозить прогрессирование болезни и вызвать стойкую ремиссию, особенно если она начата при продолжительности симптомов 30 мг/сут.

  • Неэффективность и противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
  • Лечение системных проявлений РА (например, активные висцериты — перикардит или плеврит, интерстициальное заболевание легких (рвматоидное легкое), системный ревматоидный васкулит) предполагает обязательное назначение системных глюкокортикоидов.
  • Для уменьшения локальных проявлений воспаления целесообразно внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов. Внутрисуставное введение ГКС не применяется при отсутствии воспаления в суставе (синовита), при невозможности исключить сопутствующую инфекцию. Повторные инъекции в один и тот же сустав возможны не чаще 3 раз в год [5].
  • Применение ГК позволяет добиться следующих основных положительных эффектов: уменьшить боли в суставах, улучшить функциональную активность, замедлить рентгенологическое прогрессирование суставной деструкции, сохраняющееся после прекращения приема ГК, снизить потребность в НПВП.

    При достижении первоначального терапевтического эффекта (улучшение самочувствия, жалоб, нормализация температуры, уменьшение утренней скованности и болевого синдрома и др.) проводится постепенное снижение стартовой дозы, обеспечивающей стабильное состояние пациента и течение болезни. Снижение проводится строго индивидуально. Контроль времени и темпа снижения осуществляется, прежде всего, самим больным по рекомендациям врача.- «ГКС легче назначить, чем отменить»

    Правила снижения дозы ГКС:

    1. Снижение начинать при достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания

    2. Чем длительнее больной получал стероиды, тем постепеннее и медленнее следует их отменять

    3. Чем меньше дозы, тем медленнее следует ее снижать

    4. Особенно следует усилить внимание по мере приближения к дозе, соответствующей физиологической потребности, то составляет 5-7 мг в сутки.

    5. В случае обострения необходимо увеличивать дозу до нормализации клинических и лабораторных показателей.

    Преждевременное снижение дозы ГКС, либо слишком быстрый его темп могут и провоцируют обострение патологического процесса. Наиболее целесообразна «волнообразная» схема снижения дозы и темпа ГКС. При малейшем ухудшении состояния — возврат к предыдущей дозе на несколько дней, затем снова переход на предшествующую дозу. Не должно быть пресловутой ступенчатой схемы снижения вплоть до отмены ГКС. Редукция суточной дозы осуществляется на 1/4-1/2 таблетки через 5-10 дней до достижения суточной эквивалентной для каждого больного дозы (в среднем до 10-12,5 мг). Проблему отмены ГКС можно ставить лишь после достижения стойкой ремиссии. Безусловно, ГКС не являются рутинным видом терапии. Сегодня настойчиво предлагается, что лечение ГКС может назначаться только ревматологами. Но это не так. Квалифицированный врач не должен находиться на «иждивении» у ревматологов и может проводить при соблюдении перечисленных принципов эту терапию. Надо отметить, что современная терапия биологическими агентами делает терапию ГКС все менее и менее актуальной и отношение к терапии ГКС становится более сдержанным.

    Читать еще:  Артрит плечевого сустава: симптомы и лечение

    Нестероидные противовоспалительные препараты. Механизм их действия (анальгетический и противовоспалительный) реализуется посредством блокады циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Проблема «недолеченности» РА связана и применением НПВП: достижение клинического благополучия (облегчение течения суставного синдрома) приводит к отсроченности назначения базисной терапии врачом и отчасти нежелания больного их принимать. Синовиальное воспаление в принципе может контролироваться НПВП, но они не контролируют деструктивный процесс. В тоже время при лечении больных РА практически невозможно обойтись без применения НПВП из-за синдрома хронической боли. Они должны обязательно сочетаться с базисной терапией. Основная цель назначения НПВП — уменьшить болевой синдром, припухлость в суставах, утреннюю скованность.

    Назначать НПВП необходимо с учетом факторов риска гастроинтестинальных, кардиоваскулярных и почечных побочных эффектов [7]. Неселективные НПВП целесообразно назначать больным, не имеющим факторов риска НПВП-гастропатии (возраст старше 65 лет, сопутствующая патология ЖКТ, прием низких доз ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов и глюкокортикоидов) и клинически выраженной патологии сердечно-сосудистой системы (в т.ч. неконтролируемой АГ, сердечной недостаточности, тяжелого поражения коронарных артерий). «Золотым» стандартом среди НПВП считается диклофенак, сочетающий высокую эффективность и безопасность [7].

    Если есть факторы риска развития побочных эффектов НПВП, предпочтение следует отдать селективным ингибиторам ЦОГ-2 (немисулид, мелоксикам, коксибы). Применение их целесообразно у больных РА с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью — отсутствие влияния на водно-солевой обмен через простагландиновые механизмы. Больным, имеющим в анамнезе тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта, или принимающим низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, варфарин и глюкокортикоиды, применение селективных НПВП допустимо только в сочетании с ингибиторами протоновой помпы [7].

    При острой боли следует назначать препараты с максимальной анальгетической активностью: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, целекокосиб, нимесулид.

    Наличие инъекционной формы НПВП (в частности, диклофенака натрия, лорноксикама и ряда др.) позволяет использовать принцип ступенчатой терапии болевых синдромов: в остром периоде показано внутримышечное введение НПВП (не более 2-3 дней) с последующим переходом на пероральную терапию данным препаратом в той же дозе. К сожалению, в клинической практике отмечается «злоупотребление» инъекционными методами терапии НПВП, которые показаны только в случаях очень сильных болей для быстрого облегчения состояния больного. При продолжительном их применении нередко встречаются серьезные местные осложнения.

    Назначение НПВП в виде ретардных форм, кишечно-растворимых таблеток, ректальных свечей, а также прием после еды не снижает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ [7]. Таким образом, возможен прием НПВП натощак рано утром для снятия утренней скованности при условии его хорошей индивидуальной переносимости. На фоне приема НПВП может возникать диспепсия — спектр различных неприятных ощущений со стороны верхних отделов ЖКТ (боли, ощущение тяжести, тошноту). Риск диспепсии уменьшается при использовании НПВП в виде ректальных свечей.

    Проводить оценку эффективности назначенной дозы препарата следует в течение 7-10 дней [7]. При отсутствии эффекта необходимо ставить вопрос о его смене, поскольку эффективность НПВП для каждого больного индивидуальна. Неэффективность НПВП в отношении болевого синдрома предполагает обсуждение другой, не воспалительной причины болевого синдрома.

    Даже при хорошем эффекте по критериям ACR у больного могут сохраняться 3-5 болезненных или припухших сустава. Ранняя терапия РА означает не только назначение классических БПВП в первые месяцы от дебюта болезни, но и выбор максимально активно воздействующих лекарственных средств на быстро пролиферирующий синовит. Поэтому важное значение в лечении РА придается локальным методам терапии, направленным и способствующим сохранению функции каждого пораженного сустава

    Среди наиболее широко распространенных методов локальной терапии выделяют аппликационное применение лекарственных препаратов (НПВП, местно-раздражающих веществ, лекарственных средств, влияющих на микрогемоциркуляцию и периферическое кровообращение) [8].

    Рекомендуется назначать НПВП местного действия, основой которых являются наиболее эффективные в анальгетическом отношении субстанции — диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам, некоторые преимущества также имеет форма НПВП в виде геля.

    При РА терапия мазевыми препаратами предпочтительна в случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моноартрит, олигоартрит), а также когда требуется купировать боль или воспаление в мягких периартикулярных тканях (миофасциальный синдром, бурситы и т.д.), также у лиц пожилого возраста. Применение препаратов данной группы в формах мази, крема и геля позволяет практически исключить действие на верхние отделы желудочно-кишечного тракта, сохранив или, возможно, усилив клинические эффекты перорального приема НПВП [8]. Эффективность аппликационной терапии зависит от правильного назначения препарата. Для достижения эффекта необходимо 3-4-х кратное нанесение локального средства, а при активном воспалении — до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит и от величины сустава. Подход к выбору НПВП местного действия для каждого конкретного пациента должен быть индивидуальным, так как не существует универсального эффективного средства. Оценка эффективности препаратов локальной терапии при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата проводится через 5 -7 дней применения (визуально-аналоговая шкала, объем движений в суставе в сантиметрах) [8].

    Локальную терапию диметилсульфоксидом (димексид, ДМСО) можно использовать для обеспечения более быстрого и глубокого проведения действующего вещества к очагу воспаления (НПВП-мазей, новокаина, гепарина, гидрокортизона, кеналога и др.). Для усиления противовоспалительного эффекта на кожу перед наложением компресса целесообразно нанести гели, мази, содержащие НПВП, глюкокортикоиды. Как показывают результаты различных исследований, такая терапия обладает высокой противовоспалительной активностью, анальгезирующим и рассасывающим эффектом [8]. Нефармакологические методы, такие как ЛФК, физиотерапия могут использоваться в дополнение к лекарственной терапии.

    Назначение физиотерапии при РА определяется активностью процесса, выраженностью суставного синдрома и состоянием пациента. В острую фазу воспаления при наличии синовита сустава показаны УВЧ-терапия (нетепловые дозы), УФО, магнитотерапия, лазерное излучение, локальная гипотермия. При снижении активности заболевания, уменьшении и купировании синовита с целью аналгезии используют СВЧ-терапию, СМТ-терапию, ультрафонофорез НПВП, ДДТ-терапию (ДДТ-форез анестетиков), лекарственный электрофорез, магнитотерапию, КВЧ — терапию, массаж, ЛФК. При низкой активности РА и в ремиссии, возможно также проведение парафино-озокеритовых аппликаций, водолечения, грязелечения, санаторно-курортного лечения, однако данные методы могут вызвать обострение локального воспаления [8]. Систематические занятия лечебной физкультурой, а также изменение стереотипа двигательной активности улучшают функциональный статус суставов.

    Важное значение имеют методы консервативной и оперативной ортопедии. Основные показания к протезированию сустава: боль и/или потеря функции, рефрактерные к медикаментозной терапии. Снятие боли является наиболее достижимым результатом хирургического вмешательства. Восстановление движений и функции менее предсказуемо.

    И.Г.Салихов, С.А.Лапшина, Э.Р.Кириллова

    Казанский государственный медицинский университет

    Салихов Ильдар Газимджанович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии КГМУ

    1. Балабанова Р.М, Иванова М.М., Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит на рубеже веков. В кн. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.) Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина; 2001; с. 61-67.

    2. Ревматология. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л.Насонова. Издательство ГЭОТАР-Медиа. 2005; 262 с.

    3. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы. РМЖ, 2006; том 14, № 8, с. 573

    4. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита. Клин. фарм.терапия, 2005; №1, с. 72-75

    5. Клинические рекомендации «Лечение ревматоидного артрита» Под ред. Насонова Е.Л. Москва, 2006; 117с.

    6. Насонов Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) в ревматологии: новые данные. РМЖ, 2004; №20, с. 1123-1127

    7. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. РМЖ, 2006; том 14, № 25, с. 1769-1778

    8. Бодрова Р.А., Лапшина С.А., Салихова А.И. Локальная терапия суставного синдрома. Патогенетический подход к назначению аппликационной терапии и физических факторов. Учебно-методическое пособие. Казань, 2005; 36 с.

    Источник:
    http://mfvt.ru/lechenie-revmatoidnogo-artrita/

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector